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        從安徽門診慢特用藥目錄調整,看醫保目錄準入的落地和轉化

        發布日期:2023-05-08   來源:醫藥網   瀏覽次數:0
        核心提示:5月5日,安徽省醫保局發出《關于調整基本醫保慢特病門診用藥目錄的通知》(皖醫保秘〔2023〕28號),公布了該省門診慢特病新增及

        5月5日,安徽省醫保局發出《關于調整基本醫保慢特病門診用藥目錄的通知》(皖醫保秘〔2023〕28號),公布了該省門診慢特病新增及調出用藥目錄。(詳細目錄見文末)
         
          從公布的用藥目錄來看,此次對門診慢特病種新增69種病種或適應癥,相應增加了153個用藥品種。
         
          從新增用藥的數量來看,惡性腫瘤領域新增最多,增加了27個品種,冠心病領域增加15個,艾滋病新增14個(含阿茲夫定片)。此外,心功能不全、支架植入術后、白血病、尿毒癥等領域新增用藥也達到或超過10個。
         
          各病種新增用藥數如下圖所示:
         
         
          新增的153個品種,國談品種有92個,占新增總數的60%。這些品種根據其適應癥不同,被歸到不同的病種中,因此,同一個品種,在目錄中出現多次。
         
          比如,賽諾菲的大品種多力維(氯吡格雷阿司匹林片)涉及冠心病、心功能不全、腦卒中、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、血管支架植入術后、心臟冠脈搭橋術后等7個病種,可以說涵蓋了心內、心外等臨床場景的疾病及手術治療用藥。
         
          值得一提的是,在波立維(氯吡格雷)進入集采大幅降價之后,賽諾菲依然保持較高的市場占有率。這一策略,表面上看是維護了該品種在臨床的市場地位,但以此維護臨床關系,嫁接了多力維這一新的復方制劑,成為市場的撬動點。
         
          當然,隨著國內企業樂普藥業同通用名產品的上市,也存在競爭,而且樂普憑借冠脈支架領域的領先優勢不可小覷。但將國談成果轉為地方門診慢病統籌后,擴大了購藥場景和使用場景,將帶來市場持續的增長。
         
         
          此次門診慢特用藥調出17個品種,涉及潰瘍性結腸炎、克羅恩病、甲狀腺功能亢進癥、惡性腫瘤。
         
          調出的用藥以腸內營養劑為主,這些營養劑在國家2022版藥品目錄文件的凡例已有規定,要到達一定的條件醫保才能支付,可以說是一種間接的限制性條件:
         
         ?。ㄊ澹﹨⒈H藛T使用西藥部分第 1216-1229 號“腸內營養劑”,需經營養風險篩查,明確具有營養風險,且應為不能經飲食補充足夠營養的住院患者時方予支付。
         
          安徽基本醫保慢特病門診用藥目錄調整的來龍去脈
         
          2021年4月,安徽省醫保局印發《安徽省基本醫療保險慢特病門診用藥目錄(試行)》的通知,并公布了該省門診慢特病用藥目錄總表,該目錄(總表)是對之前第一批、第二批、第三批安徽省基本醫療保險慢性病門診用藥目錄的合并、調整與補充,適用于全省職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險慢特病門診用藥管理。
         
          總表目錄自2021年3月1日起執行,其中新增加慢特病病種門診用藥目錄自5月1日起執行。此后,慢特病門診用藥目錄根據國家及省級醫保藥品目錄進行動態調整。
         
          2022年2月10日,安徽調整了一次門慢特用藥目錄,共調整增補100余個藥品品種,涉及惡性腫瘤等29個慢特病病種的用藥,如泊馬度胺膠囊、阿貝西利片等藥品納入門診用藥范圍。調整后的《用藥目錄》執行時間與2021版國家醫保藥品目錄生效時間保持一致,自2022年1月1日起參保人員可享受醫保報銷待遇。
         
          2023年4月23日,安徽省醫保局發出《關于優化基本醫療保險門診慢特病病種及認定標準的通知(征求意見稿)》公開征求社會公眾意見,征集時間:2023年4月23日—2023年5月8日。
         
          征求意見稿顯示,安徽計劃新增一批病種,包括脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴重性春季角結膜炎、慢性蕁麻疹,這4種疾病納入該省慢特病保障范圍。全省執行統一的藥品目錄、認定標準及基本醫保報銷限額。此前分析文章可戳:安徽或將新增4種門診慢特病種,諾西那生鈉、利司撲蘭、奧馬珠單抗等國談品種納入用藥目錄
         
          從這一征求意見的時間看,該新增4中病種36個用藥并不是5月5日公布的這一批范圍內。最終是否納入目錄還需要在5月8日之后揭曉。
         
          透過安徽門慢特病用藥范圍的調整,我們可以梳理一下有關醫保藥品目錄準入的路徑。
         
          國家醫保藥品目錄:藥品要實現醫?;鹬Ц?,首先得進入國家醫保藥品目錄,從2018年國家醫保成立之后,每年調整一次目錄范圍,已經常態化、制度化。獨家品種通過談判準入,對于非獨家品種,2022年開始進行競價準入。2022年版醫保目錄新增111個品種,其中就包含了17個競價品種。
         
          談判進入醫保目錄后,協議期為2年,臨近協議期滿,可進行續約談判,2022年經過簡化處理,對于價格不是很高的品種直接續約,或者轉為常規目錄。
         
          國家醫保藥品目錄經過幾年的調整,逐漸統一,此前花了3年時間取消省增補品種。目前地方醫保部門僅保留中藥飲片、民族藥及醫院制劑的調整權限。
         
          國談雙通道及單行支付:國談品種在各地落地,配合雙通道政策, 各地將國談全部或部分品種納入雙通道管理范圍,其中,對一些高值藥物,采用單獨支付的方式,不設起付線,不納入醫??偪刭M用進行單列。
         
          門診統籌:而對于慢性病及特殊疾病,各省均有門診統籌的方式將一些病種及相應的用藥納入醫保支付范圍,患者(參保者)可以在門診或具備門診統籌資質的零售藥店購買和支付。結合長期處方政策,醫生可一次性開具4-12周的用藥處方。
         
          這樣一來,國談雙通道其實和門診統籌政策疊加或交織在一起。門診統籌可以說是“老資格”的雙通道,各地自行制定用藥范圍(不超出國家目錄范圍)、起付線、報銷比例和封頂線。既可在醫療機構門診就診及購藥、支付結算,亦可以在門診統籌藥店獲得同樣的待遇。
         
          醫保目錄準入國地配合,準入與銷售融為一體:從藥企市場準入的角度,納入國家醫保藥品目錄是第一步,這是決定某個藥品能否用基金支付的前提。其次,進入地方的門診統籌用藥目錄,或者雙通道管理范圍,嫁接更多的購藥渠道、支付結算方式,并通過長處方的政策加持,院內院外、線上線下連為一體,將是主流處方藥(包括創新藥和慢性病用藥)未來的銷售渠道及支付方式。
         
          小結
         
          綜上所述,醫保藥品目錄調整權限在國家醫保局,制度和流程較為清晰。而門診統籌政策在地方層面,各省、市均不同。省級層面制定總體政策和范圍,各醫保統籌區(地級以上城市)具體制定落地辦法。
         
          相比國家、省級政策,到達地市一級,政策的穩定性和清晰度都不太高。因此,在完成醫保目錄準入之后,地方層面的準入工作還將繼續,也更加碎片化,需要企業密切關注各地政策變化。
         
         
         
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