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        79條!醫?;鹬悄軐徍?、監控規則公布

        發布日期:2023-05-18   來源:醫藥網   瀏覽次數:0
        核心提示: 5月15日,國家醫保局發出公告,公布了該局組織編制的《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系(1.0版)》(以下簡

         5月15日,國家醫保局發出公告,公布了該局組織編制的《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系(1.0版)》(以下簡稱“兩庫體系”),“兩庫體系”的公布及實施,意味著醫?;鹬悄軐徍撕捅O控在全國層面有了統一的規范框架。
         
          在此框架下,賦予各地醫保部門充分的自主權限,在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規則和知識,自主設定參數、指標、閾值、應用場景等。這對基金強化監管,打擊“騙保”,在技術、政策層面起到了完善作用。
         
          而對于定點醫藥機構和企業而言,醫保監管基于大數據智能審核和監管,將對臨床用藥、用耗、醫療服務等方面都會帶來不同程度的影響。
         
          具體來看,79條規則中,違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”,實現對違法違規行為的自動攔截;違反合理使用類規則,運行結果多是“可疑”,需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。
         
          所謂“兩庫”,指的是基金智能審核和監控的知識庫和規則庫?;饘徍撕捅O控,需要規則作為依據和指引,更需要在底層有相應的知識作為鋪墊,因此監管工作的開展,需要知識庫和規則庫。
         
          “兩庫”框架體系包括知識庫框架、規則分類與釋義、規則庫框架等內容。
         
          知識庫包括政策類、管理類、醫療類三類知識目錄,包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。
         
          其中,法律、法規、規章及規范性文件包含了各政策及監管部門醫保局、衛健部門、市場監管部門等部門所發的各類政策文件。
         
          醫保信息編碼包括17大類各類藥品、耗材代碼,以及疾病診斷、手術操作分類與代碼、醫療服務項目分類與代碼、各類人員的代碼等。這些編碼體系早已完成統一工作,成為全國醫保信息系統的通用語言。
         
         
          管理類規范包括醫保管理工作中形成的基本規范,以及其他有利于規范醫藥服務行為,保障定點醫藥機構提供合理、必要服務的管理要求。
         
         
          而在醫療類醫藥學知識中,包括了藥品說明書、醫療器械注冊證、相關行業主管部門發布的規范標準(包括藥典、臨床診療指南、臨床技術操作規范、臨床路徑、中國國家處方集、中醫臨床診療指南、中醫臨床技術操作規范、醫藥學專業書籍及教材等)
         
         
          規則庫包括79條規則。
         
          79條規則按一級分類,分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫療類(21條)。
         
          按二級分類,政策類分為藥品政策限定類(12條)、醫療服務項目政策限定類(15條)、醫用耗材政策限定類(3條);管理類分為信息數據監管類(8條)、藥品監管類-管理要求(4條)、醫用耗材監管類-管理要求(1條)、行為主體監管類(7條)、統計指標監測類(8條);醫療類分為藥品合理使用類(12條)、醫療服務項目合理使用類(6條)、醫用耗材合理使用類(3條)。
         
         
          其中,涉及藥品使用類的規則總體原則是在維護醫?;鸢踩?、防止藥品不合理使用的基礎上,逐步減少不必要的支付限定,將用藥選擇權、決策權還給臨床醫生,方便臨床施治、維護用藥公平。今后,醫保局將依據醫保目錄藥品支付范圍的調整,同時調整完善智能審核和監控規則,推動定點醫藥機構合理用藥、安全用藥,維護基金安全,保障參保人權益。
         
          如何確保“兩庫”在各地落地應用?
         
          國家層面加強規則制定規范和規則體系的管理,賦予各地醫保部門充分的自主權限,在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規則和知識,自主設定參數、指標、閾值、應用場景等。
         
          各地醫保部門在國家規則框架之下,充分征求醫藥機構意見,結合地方醫保政策實際、基金監管目標設定規則的參數、指標、閾值、應用場景等。
         
          在規則上線使用上,循序漸進,動態完善,確保有序平穩運行。在實際應用中,進一步檢驗規則科學性、合理性、有效性,及時評估、調整。鼓勵定點醫藥機構、行業學協會等根據國家政策、規范標準,積極提出符合標準要求,具有普適意義的知識信息或對應規則,各級醫療保障行政部門可按規定程序納入“兩庫”范圍。
         
          如何體現尊重和保障醫師臨床診療自主權?
         
          《醫師法》賦予醫師診療自主權,應當充分尊重醫生臨床診療的自主權。“兩庫”建設中注重把握好遵循醫學規律與適當合理干預的關系。
         
          “兩庫”規則包含政策類、管理類、醫療類規則。不同規則的運行邏輯、監管目標、效果強度不同。
         
          對于違法違規的診療行為,要加強監管和干預;對于涉及醫療合理類的規則,各地醫保部門在論證和應用時要充分聽取醫藥機構的意見建議。
         
          具體來看,79條規則中,違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”,實現對違法違規行為的自動攔截;違反合理使用類規則,運行結果多是“可疑”,需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。
         
          各級醫保部門要建立健全管理機制,制定疑點信息的處理程序,加強與醫藥機構溝通,處理好醫藥機構的申訴意見。
         
          “兩庫”建設、智能審核和監控與參保人看病就醫有何關系?
         
          總的來說,醫保部門通過智能化監管手段加強醫?;鸨O管,根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”,從根本上保障參保人看病就醫的權利。
         
          一方面,參保人看病就醫需經過身份識別,嚴格執行實名就醫購藥制度,確保人證相符,但身份識別過程對參保人來說是“無感”的,也不會對正??床【歪t行為產生影響。
         
          另一方面,智能監管系統通過規則的運行來規范定點醫藥機構的診療行為,對醫務人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒,引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策,依法合規、合理規范開展醫藥服務,確保醫?;鸢踩咝?、合理使用,保護參保人享受規范醫療服務的權益。
         
         
         
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